中国工业报记者   孟凡君

“十五五”时期，面对人口结构和疾病谱变化、医药服务供给侧快速创新、群众健康需求升级的新形势，我国科学谋划医保领域发展思路，主要从四个方面推动医保改革发展。一是更加注重强体系、补短板。二是更加注重推改革、促协同。三是更加注重精管理、优服务。四是更加注重夯基础、强支撑。9月4日，在国务院新闻办公室举行的“开局起步‘十五五’”主题新闻发布会上，国家医保局副局长施子海介绍，“十四五”时期，国家医保局深入推进改革创新，新技术新项目纳入报销范围，有力保障了群众就医购药报销；深化医保领域“高效办成一件事”，实现高频事项“异地可办，就近可办”；全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，实现职工医保个人账户共济使用，推动医保公共服务供给便利化多样化。

医保服务关系参保群众的切身利益，也是医保政策落实的“最后一公里”。国家医保局副局长黄华波告诉媒体记者，2026年以来，国家医保局在持续做好新生儿、大中小学生、老年人等重点人群参保工作的基础上，聚焦灵活就业人员、农民工、新就业形态人员，取得了阶段性成效。一是参保政策更精准，二是经办服务更便捷，三是平台参与更积极。“我国灵活就业人员职工医保参保规模持续增大：2025年全国基本医保参保人数增长至13.31亿人，灵活就业等其他人员参加职工医保6982.18万人，同比增长5.54%。”黄华波说。

国家医保局近期会同财政部、交通运输部、商务部、税务总局、国家邮政局、全国总工会等6部门联合印发专项行动通知，重点针对灵活就业人员工作、地域变动频繁的特点，推出了系列举措。一是方便参。二是方便转。三是方便缴。四是方便用。国家医保局新闻发言人、副局长李滔表示，“十五五”期间，基层网络将更完备，实现医保服务“就近办”。就医缴费将更省心，实现医保服务“智能办”。报销结算将更便捷，实现医保服务“直接办”。基金支付将更高效，实现医保服务“赋能办”。

加大对创新药械和创新服务支持力度

医药价格是社会关注的热点，既关系群众切身利益，又涉及医药产业的长远发展，《全民医疗保障“十五五”规划》对深化医药服务改革、支持医药创新高质量发展作出了系统部署。国家医保局规范医保目录管理，加大对创新药械和创新服务支持力度。施子海分析，从促发展角度来说，国家医保局始终旗帜鲜明支持医药供给侧高质量创新发展，一是实行新上市药品首发价格企业自评制度。根据企业自评结果分别予以政策支持和引导，支持高水平创新药在上市初期制定与高投入、高风险相符的价格，并且在一定时期内保持价格的相对稳定。

二是试行医疗服务价格项目预立项制度。在新技术获准进入临床研究、新产品进入创新医疗器械特别审查程序到正式获批前，医保部门提前介入提供价格政策指引，畅通价格立项绿色通道，实行“一省立项、全国跟进”，推进实现获批应用与价格立项的无缝衔接，促进重大创新成果规模化应用。“在编制立项指南过程中，国家医保局密切关注医疗技术创新成果，统一新增手术机器人、脑机接口等200余项相关价格项目，解决了一大批新技术新产品获批应用的收费诉求。”施子海说。

医保一头连着医药创新，一头连着老百姓的用药需求。我国医保部门高度重视支持医药产业的创新发展，2018年以来，国家医保局持续健全医保药品目录动态调整机制，累计新增纳入949种药，其中含199种创新药，让更多的患者用得上也用得起更多救急救命的好药。施子海认为，200余项相关价格项目落地实施以后，将给医疗机构带来增量发展，也将助力新技术新产品加快获得收益回报，实现患者获益、医疗提质、产业发展的多方共赢。

李滔表示，“十五五”期间，医保部门在坚持“保基本”的基础上，支持差异化创新，激励医药企业研发更多新药好药，也开发更多新的设备和新的技术，让老百姓更快、更实惠地享受到医药创新成果。国家医保局将推动更多新药进医保目录、能报销。面对“十五五”时期医药产业快速发展的新形势，国家医保局将持续坚持每年动态调整基本医保药品目录，将更多符合条件的肿瘤、罕见病、慢性病、儿童、老人等重点领域的创新药纳入报销范围。同时，医保部门将优化完善商业健康保险创新药品目录，对超出基本医保范围但是创新程度高、临床价值大、患者获益明显的创新药，推荐商业健康险先行支付。

国家医保局将推动医药创新成果快速进入临床、早应用。“十五五”期间，一方面将加快医疗服务价格项目的立项，对具备临床价值的新技术新业务，缩短审批周期，推动创新成果尽早进入临床使用。另一方面落实医疗机构特例单议工作机制，针对住院时间长、病情复杂、使用新药新耗材新技术等不适合按病种付费的一些病例，医疗机构可以按程序申报，专家评审后调整支付标准或者按项目付费，打消医院收治疑难重症和应用创新疗法的后顾之忧，让广大参保群众真正享受到医药创新发展带来的健康红利。

“智慧医保”升级为“数智医保”

国家医保局研究制定了《医疗保障基金监督检查五年行动计划》，为未来五年基金监管工作提供了基本遵循。国家医保局副局长黄华波表示，未来五年，国家医保局将着力构建宽严相济、标本兼治、综合施策，全方位、多层次、立体化的医保基金监管体系，实现震慑态势进一步巩固、智能监管能力明显提升、监管机制更加完备、制度更加健全、主体自我管理主动性有效提升、基金使用行为更加规范、基金运行环境深度净化、医保治理体系和治理能力现代化水平显著提升，重点有三项任务：一是全面覆盖，保持监管高压态势。二是技术赋能，提升智慧监管效能。三是源头治本，健全长效监管机制。

立足“十五五”新起点，国家医保局主动适应新业态、新经济发展，不断拓宽创新场景应用，稳步推进个人医保云、影像云、病理云建设。黄华波介绍，国家医保局强化技术赋能，深度运用大数据、人工智能等新一代信息技术，构建全链条、穿透式智能监管体系，积极探索场景捕捉、热成像、毫米波雷达等技术在长护险服务等场景的监管应用，提升监管的精准度。同时，国家医保局健全大数据监管，精准排查风险、锁定违规线索，完善事前事中事后全流程智能监管体系，探索人工智能等前沿技术和新场景监管应用，推动监管从被动处置转向主动防控。

《全民医保“十五五”规划》将“智慧医保”升级为“数智医保”，提出建设个人医保云。国家医保局副局长王文君认为，“十五五”规划将“智慧医保”升级为“数智医保”，这一词之改体现的是对新形势的把握、对新技术的认识和对新需求的回应。近年来，国家医保局大力推进医保数智化，积极以数智医保更好服务人民群众。国家医保局夯实数据底座，建成全国统一的医保信息平台，服务13.3亿参保群众和近100万家定点医药机构，日均结算量超过2800万人次，逐步建立起覆盖“人、财、物、码、检、规则”六大维度的医保数据资源体系。

王文君向媒体记者表示，国家医保局拓展数智应用，电子医保码、异地就医直接结算、个账家庭共济日益普及，各地纷纷推出了医保经办、基金监管智能体，医保服务和治理更加精细高效。个人医保云，是以全国统一医保信息平台为基础，汇聚、治理和应用全时、全域、全维、全生命周期的个人医保全量数据，为参保人提供智能化的医保服务和健康增值服务。“全面深化应用刷脸支付、一码支付、移动支付、信用支付，实现职工医保个人账户共济使用，推动医保公共服务供给便利化多样化，优化群众医保服务体验。持续开展医保标准化建设，建强医保信息系统，拓宽创新场景应用，稳步推进个人医保云、影像云、病理云建设，依规为参保人员开放更多医保智能服务。”施子海强调。

当前，长期护理保险制度受到广泛关注，已有多个省份陆续出台实施方案。据估算，我国长护险共拉动社会资本投入护理服务等相关产业近700亿元。王文君表示，《关于加快建立长期护理保险制度的意见》印发以来，国家医保局指导各地加快制度建设，取得了积极进展。覆盖地区更广、制度减负更实、制度效益更大。按照“十五五”规划纲要部署，长护险制度将从加快建制转向全面推行，下一步国家医保局重点聚焦三个方面来推进。一是聚焦“参得全”，加快制度扩面。二是聚焦“护得好”，强化服务供给。三是聚焦“保得优”，推进政策协同。